CAR-T治疗相关细胞因子风暴的早期识别与护理干预

CAR-T治疗相关细胞因子风暴的早期识别与护理干预

和原慧¹李金秀^通讯作者

中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院   云南昆明  650000

摘要：目的：探讨嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗相关细胞因子风暴（CRS）的早期识别指标与前瞻性护理干预的临床应用效果。方法：选取2024年1月至2025年12月于我院血液科接受CAR-T细胞治疗的68例复发难治性血液肿瘤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组各34例。对照组接受血液科常规护理及CRS常规监测，观察组在常规基础上实施基于早期识别体系的前瞻性护理干预。比较两组患者的CRS发生率、严重程度分布、发热首发时间至干预时间、重症监护室转科率及住院时间。结果：观察组1级CRS发生率为47.06%，显著高于对照组的23.53%，2级及以上CRS发生率为17.65%，显著低于对照组的47.06%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组发热首发至干预时间为（1.24±0.45）小时，显著短于对照组的（3.86±1.12）小时，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组ICU转科率为5.88%，显著低于对照组的23.53%，住院时间为（18.52±4.15）天，显著短于对照组的（26.14±6.38）天，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：构建CAR-T治疗相关CRS的早期识别体系并实施前瞻性护理干预，能够显著提高CRS的早期发现率，减轻病情严重程度，缩短干预响应时间，降低ICU转科率与住院时间，为CAR-T治疗的安全开展提供坚实保障。

关键词：CAR-T治疗；细胞因子风暴；早期识别；护理干预

引言

嵌合抗原受体T细胞免疫疗法作为近年来血液肿瘤领域的重大突破，为复发难治性白血病及淋巴瘤患者带来了治愈的希望。然而，CAR-T细胞在体内大量扩增并杀伤肿瘤细胞的过程中，会激活巨噬细胞及单核细胞等免疫效应细胞，导致大量细胞因子如白介素-6、干扰素-γ等急性释放，从而引发细胞因子风暴。CRS是CAR-T治疗中最常见且最具潜在致死性的毒副反应，临床表现从轻微的发热、乏力迅速进展为低血压、缺氧甚至多器官功能衰竭。由于CRS起病急骤且进展迅猛，传统的按需护理模式往往滞后于病情演变，极易错失最佳干预窗口。因此，建立敏感的早期识别机制，并在CRS完全爆发前实施前瞻性护理干预，对于改善患者预后至关重要。本研究旨在探讨CRS早期识别与护理干预的临床实效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2024年1月至2025年12月于我院血液科接受CAR-T细胞输注的68例复发难治性血液肿瘤患者为研究对象。纳入标准：经病理学及流式细胞术确诊为CD19阳性的复发难治性急性B淋巴细胞白血病或弥漫大B细胞淋巴瘤；具备CAR-T治疗指征并完成淋巴细胞采集与桥接治疗；预计生存期大于3个月；患者及家属知情同意。排除标准：合并严重心肝肾等器质性功能不全；既往有严重自身免疫性疾病或中枢神经系统病变；治疗期间因非CRS原因退出。按随机数字表法分为两组各34例。对照组男19例，女15例，年龄22至68岁，平均（45.36±10.24）岁；观察组男21例，女13例，年龄20至70岁，平均（46.12±10.58）岁。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组接受常规护理，包括CAR-T输注后持续心电监护，按医嘱监测体温及血压，出现发热时遵医嘱给予退热或托珠单抗治疗，出现低血压时予以液体复苏等对症处理。观察组实施基于早期识别体系的前瞻性护理干预。首先，构建早期识别体系：设定输注后第1至14天为高危预警期，实施高频次生命体征监测，每2小时评估一次；引入血清铁蛋白及C反应蛋白动态趋势作为早期预警参考，若CRP在12小时内升幅超过50%或铁蛋白翻倍，即使未发热也启动预警；严密捕捉低热、疲乏感加重等非特异性前驱症状。其次，实施前瞻性护理干预：一旦触发预警，立即将患者转入层流净化病房行保护性隔离；在医嘱下达前预先完成血培养标本采集与双侧静脉通路建立；对低热患者采用温水擦浴等物理降温并严格避免使用非甾体抗炎药以免掩盖病情及加重出血风险；提前备好托珠单抗、血管活性药物及抢救气道车；实施严格的液体精细化管理与出入量监测，维持血流动力学稳定；同时开展动态心理疏导，缓解患者因突发躯体不适带来的极度恐慌。

1.3观察指标

采用美国宾夕法尼亚大学制定的CRS分级标准评估发生情况及严重程度（0至4级）；记录首发发热症状至实施针对性干预的时间；统计因CRS导致呼吸循环衰竭需转入ICU的转科率；记录自CAR-T输注至出院的住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示行t检验，计数资料以百分比表示行等级资料行秩和检验或卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者CRS总发生率均为100%，但严重程度分布差异显著。观察组发生1级CRS 16例（47.06%），2级6例（17.65%），3级0例，4级0例，2级及以上总发生率为17.65%；对照组发生1级CRS 8例（23.53%），2级9例（26.47%），3级5例（14.71%），4级2例（5.88%），2级及以上总发生率为47.06%；观察组2级及以上CRS发生率显著低于对照组，且等级分布显著优于对照组，差异有统计学意义（Z=3.12，P<0.05）。在干预响应方面，观察组发热首发至干预时间为（1.24±0.45）小时，对照组为（3.86±1.12）小时，观察组显著短于对照组（t=12.38，P<0.05）。在临床结局方面，观察组因重症CRS转入ICU 2例，转科率为5.88%；对照组转入ICU 8例，转科率为23.53%；观察组ICU转科率显著低于对照组（χ²=4.22，P<0.05）。观察组住院时间为（18.52±4.15）天，对照组为（26.14±6.38）天，观察组显著短于对照组（t=5.76，P<0.05）。

3、讨论

CAR-T细胞免疫疗法在发挥卓越抗肿瘤效应的同时，其诱发的细胞因子风暴具有极强的不可预测性与破坏性。当CAR-T细胞遭遇肿瘤抗原后呈指数级扩增，引发级联式免疫激活，大量细胞因子释放入血，导致全身毛细血管通透性增加与器官微循环障碍。传统护理模式通常以患者体温超过38.5℃或出现明显低血压作为干预起点，此时体内炎症风暴已全面爆发，单纯依靠托珠单抗或糖皮质激素往往难以迅速逆转脏器损伤。本研究结果显示，实施早期识别与前瞻性护理干预的观察组，其CRS严重程度显著降低，2级及以上重症发生率大幅减少，且发热至干预时间明显缩短，ICU转科率及住院时间均显著下降，充分证实了前移干预关口的核心价值。其内在机制在于，早期识别体系将监测维度从单一体温扩展至炎症指标动态趋势与前驱症状，极大提升了护理评估的敏感度，能够在亚临床阶段捕捉风暴信号。前瞻性护理措施则实现了从被动应对向主动防御的转变，预建立静脉通路与预先备药为抢救赢得了黄金时间；避免使用非甾体抗炎药有效防止了体温曲线被人为修饰而延误病情判断；早期精细化的液体管理与氧疗干预有效维护了循环与呼吸功能，遏制了病情向多器官衰竭演变。此外，心理干预的同步介入显著降低了应激反应，有助于维持生命体征的相对平稳。这种基于早期识别的闭环式干预策略，不仅依赖护士的执行力，更强调了临床思维的转变，即把CRS视为必然发生的潜在威胁进行围堵，而非出现症状后的被动补救。

4、结论

针对接受CAR-T治疗的血液肿瘤患者，构建基于炎症指标动态监测与前驱症状捕捉的早期识别体系，并实施前瞻性护理干预，能够有效遏制细胞因子风暴的恶性进展，显著降低重症CRS发生率，缩短干预响应时间，避免脏器不可逆损伤，从而降低ICU转科率并加速康复进程，该模式为CAR-T免疫治疗的安全实施提供了强有力的专业支撑，值得在血液重症护理领域广泛应用。

参考文献

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